二/十/四/节/气·夏至
壬寅虎年·五月二十九日
刘希彦注解
辨太阳病脉证并治下-条
《伤寒论》，张机（字仲景）所著，成书于东汉，中医学第一部辨证论治专著。经晋代王叔和整理，提出“六经辨证”理论。其书被誉为方书之祖。
（）问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
（）何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。
和之前一个证类似，就是少阳病的胸肋满痛。它们的区别在于位置不同。少阳病一般是胸满和肋痛，痛的位置在肋下居多，而结胸的痛是心下居多，也就是胃及周围的这位置。在六经归纳里，心下是更深层的，归入里；而肋下相对浅层一些，归半表半里。
此二条讲结胸和藏结的区别。
结胸有两个主证：
首先是“按之痛”，里面有东西结住了，是实证。其次是“寸脉浮，关脉沉”。这个脉象很值得研究。一般胃也好，大肠也好，中下部有积滞，脉象的反应却不是尺脉浮，而是寸脉浮。这是因为人体的循环是一样的，下面通了上面的能量才能气化出去。就好比柴灶烧火，要想火烧得大，就要把下面的灰扒通；上面不通，自然寸脉就会出现有表证的浮脉，这是一壅塞之上象。“关脉沉”，关脉体现的位置在人体为中，脉沉说明病在里，关脉沉说明病在人体中间偏里的位置。
一般来讲，这种痛或痞的证，偏热的居多，所以胸肋满痛，是少阳病的主证，而非厥阴病的主证。
如果有类似结胸的证，却没有阳证的反应，而是成阴证的反应，那叫藏结。藏结是“如结胸状”，就是证和结胸类似，不同的是“饮食如故，时时下利”，胃口虽然还可以，却总是拉肚子，这是虚寒的腹泻，就是太阴证了。太阴证的脉象是“关脉小细沉紧”，小细为津血虚，沉紧为里有寒。如果再“舌上白苔滑”，这是脾胃虚，寒湿很重，说明胃气也坏了。藏结比较麻烦，临证上，一般是癌症晚期的症状。
（）藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
往来寒热是少阳证，但这里是“不往来寒”，只寒不热，只觉得怕冷恶寒，这种情况就很严重了。“其人反静”，人体如果有淤堵，一般来讲是会烦躁一些的，这里是排病的自然反应，有时候脉很虚，却很躁动，就是这个道理。这里的藏结，反而很安静，说明气血太虚。
“舌上苔滑”，舌苔腻滑是阴证。如果有以上这些情况，说明应该很严重。判断阴阳严不严重，还是参看脉象准确，尤其是尺脉的虚实。
（）病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之（一作汗出），因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸丸方。
大陷胸丸方
大黄半斤（味苦寒）葶苈半升（熬，味苦寒）芒硝半升（味咸寒）杏仁半升（去皮尖，熬黑，味苦，甘温）
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。
“病发于阳，而反下之”。这里的阳证包含了表病。表病不能下，因为气血正向体表汇集排解表证，若下之，气血将强行拉向内里，势必不能兼顾表，于是表的邪气挟津液必定内陷形成结胸。这个结胸事实上是水热和邪气在人体的中间位置。
“病发于阴，而反下之，因作痞也”。这个道理也是一样的，若是误下，气血还是会往上往表走，若能量不够走不上去，就会和邪气一起结在一个位置。从上下文的联系来看，这里的“痞”，应该指的是藏结。
所以“下之太早故也”的意思是，有表证是不能下的，哪怕同时有里证，也要先表后里。
“结胸者，项亦强”，项强是因为脖子里的筋缺津液失养所致，当有表证的时候会出现这种情况。为什么结胸也会这样呢？其原理是一样的，有表证，体表消耗大量的能量，颈筋也会失养；有结胸，人体会调集大量的能量去攻这个结胸，颈筋也会失养。所以说“下之则和”，将结胸下了，就不会项强了。
所谓“柔痓”，是一种缺少津液引起的筋腱的反应。
治结胸的大陷胸丸很简单，只有六味药。大黄芒硝是攻下的，事实上不论是结胸，还是宿食，淤血，痈脓之类，严重的都可以用到大黄芒硝。杏仁起宣散作用。
葶苈子尤善长破痰之结，泻水之实，所以治痰治水的方子会用到它。比如治肺痈和支饮的葶苈大枣泻肺汤，治腹水的己椒苈黄汤里都有它。
甘遂这味药因极竣烈，偏性极强，被列入毒药的范围。这味药就算很少的量吃下去也会痛泻不止，只有很严重的结聚或者腹水才可以用它。一般的结胸不建议用，阴证更是禁用，阴证的腹水用甘遂来攻很容易导致患者损失能量而病情加重。白蜜是缓和甘遂偏性的。后面讲的十枣汤里用大量的大枣和甘遂一起煮，也是为了缓和其偏性。
治实证，诸如结胸、痞鞭、胸肋满痛之类，《伤寒论》里的方法一言以蔽之就是“辛开苦破”。辛开药，也就是疏散药。苦破指的是苦降攻破的两个方法。
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