脾胃病机治法与方剂系列之二纳运失常一

导读：胃主受纳和腐熟水谷，饮食人胃，经胃腐熟消磨，传于小肠，其水谷精微经脾（实际是小肠）消化吸收以后，输有于全身。故胃主受纳和传导，脾主消化和吸收，共同完成纳运水谷的功能活动。脾胃纳运的水谷精微，是化生气血津精的基本原料，是营养供给的唯一来源。是五脏功能的基本动力，所以脏腑形骸都唯此是赖。前贤称脾胃为后天之本，营卫气血生化之源，如五行之土能长养万物，无非反复强调它在五脏中的重要作用。脾胃这一功能与生俱来又与生俱终，必须小心保护，才能保持健运而百岁不衰。

倘若饮食不节，冷热不匀；或不洁之物，自口而入；或外邪相侵，内归胃肠，影响脾胃正常纳运，即呈饮食积聚或水湿停滞等实证病变。相反，津液不足，即呈胃燥津伤；纳运功能衰弱，即呈脾虚气弱，或中焦虚寒等虚证病变。前者反映了脾胃功能障碍和基础物质流通受阻，后者反映了脾胃功能衰弱和基础物质亏损，而寒热虚实错杂者亦常有之。

纳运失常是脾胃病变的基础和主要方面，本节将从十二个方面进行归纳学习。

一、食积停滞----消积导滞

食积停滞，是指食滞于胃，纳运障碍，升降失调的病变。

消积导滞，是据食积停滞病机拟定的治法

[适应证候]以呕吐酸腐，泻利臭秽，腕腹时痛，胀满恶食为其主证；以兼苔腻、脉滑为其辨证依据。

[病理分析]胃司纳谷，脾主运化，共同完成水谷的受纳、传导、消化、吸收等功能活动。若饥饱不匀，或过食五味鱼腥，强啖生冷瓜果，停留胃脘，即呈宿滞。所以食积停滞原因不外两端：一由饮食不节，一由脾虚不运。饮食不节，或过食生冷黏腻，伤胃滞脾，影响脾胃正常纳运，以致饮食不能正常下行，停滞于胃，妨碍中焦的升降，气机的流通，水液的运行，呈为病态。食滞胃脘，轻则痞闷不舒，不思饮食；重则胀满疼痛，恶闻食臭；积滞中阻，升清降浊功能失常，腐浊上泛而嗳腐泛酸，甚至恶心呕吐；肠道不能正常传导而泻利臭秽，痛泻交作。脾既不能运化食物，亦不能运化水湿，水湿停滞，遂呈吐泻苔腻。脾胃位居中焦而为气机升降之轴。食积中阻，影响气机的升降出入，遂呈脘痞腹胀。上述种种证象的病变本质是津气升降失常，津气升降失常的原因是由食积内停所致。由于脾胃的升降，关系到五脏的协调；津气的运行，关系到五脏的正常活动。

所以食积内停，阻碍营卫运行之机，而生寒热者有之；妨碍肺气正常肃降，而呈喘咳者有之；不能泌别清浊，而小便白如米泔者有之；妨碍肝气疏泄条达，血液正常流通，而成癥积者有之；妨碍气机升降出人，神机被阻，而猝不知人者亦有之。由是观之，积滞虽以中焦阻塞为其主证，亦可干及五脏。食积停滞的另一原因，则由脾虚不运。多因年老体衰，脏气虚弱，或过于克削，损伤脾胃，以致纳运功能衰弱；饮食稍不留意，冷热稍有不适，即呈脾虚食滞。以上两种情况虽然同属食积，却又虚实异趣。其基本病理是：饮食不节，或脾胃素虚→食停胃脘→津气受阻，升降失调→成为吐、泻、胀、痛。

[立法组方]食积停滞，实而不虚，根据“客者除之”的治疗原则，当用消食化积之品，去其积以复脾胃纳运之常。故常以山楂、神曲、麦芽、谷芽、莱菔子、鸡内金等消食药物为主，再据证情的兼夹，病性的寒热，随证配伍成方，体现消食化积法则。如保和丸、楂曲平胃散，就是根据本法配伍的典范。

在组合这类方剂时，应当问明患者因食何物引起，以便选用针对性强的药物，提高治疗效果。《张氏医通》说“伤诸肉食，用草果、山楂；夹外感风寒，山楂须用姜汁炒黑，则不酸寒收敛，兼能破血和伤，消导食积更速；伤面食，炒莱服子；伤面筋粽子等物，诸药不能消化，俱用本物（何物成积，即用何物）拌绿矾烧灰，砂糖酒下，2-3服效；伤糯米粉食，炒酒曲砂糖调淡姜汤服；伤索粉，用杏仁炒黑，研如脂，砂精拌，姜汤服，伤生冷菜果，宜木香、砂仁、炮姜、肉桂；伤蟹腹痛者，丁香、紫苏、生姜；伤蛋满闷，姜汁、蒜泥；伤肉生鱼鲙，必用生姜、草果、炮黑山楂。”上述用药经验,可作临证组方时的参考。

食积停滞带，影响脾胃升降功能，必然出现气和津的病理改变，呈为湿凝气阻证象。本类方剂常配除湿的苍术、白术、半夏、茯苓，行气的枳实、厚朴、陈皮、紫苏之类。在于恢复脾胃的生理功能和津气的流通。若因胆汁、胰汁不能输注于肠而呈不饥不食，宜用木香、枳实、郁金促进胆管蠕动，畅通胆流。

若脾胃素虚，饮食彻积,，或积滞已久，脾胃已虚，虽有积滞亦不能单纯消积，而应消补并行。才能邪正兼顾。此种虚中夹实之证，若只消积而不培本，即使积滞暂去犹有再积之虞；若只培本而不消积，不仅积不能去且有助邪而增胀满之忧，是故唯有消补并行，才是两全之策。本法常于消食化积之外，配伍一组补气健脾的人参、白术、茯苓、干姜之类药物。如枳术丸、健脾丸、楂曲六君子汤、枳实消痞丸等都是消补并行的配方法度。至于补脾与消积两组药在一方中孰重孰轻，应当根据证情的偏胜决定。虚多实少的，以补脾为主，化积为辅；实多虚少的，以消食为主，补脾为辅。如前所举四方，枳术丸是消补并行，无所偏倚；健脾丸、楂曲六君子汤是以补为主，以消为辅；枳实消痞丸则以消为主，以补为辅。虽然同属补脾消积，重点有所不同。

食积停留于胃，除用消食化积和补脾化积两种常规治法以外，尚有涌吐使其上出，推荡使其下行的导积外出法。所谓消导，实际是消食化积和导积外出两法的全称。以下两种情况可用导法。

食停胃脘，脘腹急痛；多因年轻好胜，饮啖无度，致使食停胃脘而呈脘腹急痛。此类急证若不急治则危亡立见，使用一般消食药物显然缓不济急。应当根据《素问阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”的治疗原则，选用大黄、槟榔、牵牛等药为主，组合成方，共成泻下荡积之效，如积实导滞丸就是这种结构。他如承气辈皆可随证选用。误食毒物，亦可使用此法将其毒物排出，以免中毒。

食积致厥：醉饱过度，饮食填塞胸中，气机升降被阻，清阳不能上达而猝然昏迷，口不能言，肢不能举，状似中风，谓之食厥。此证除用三物备急丸温通泄闭以外，根据《素问阴阳应象大论》“其高者因而越之”的治疗原则，急用姜盐煎汤探吐，令其吐出宿食则气机可通，气机得通则神志自苏。此法亦可用于食物中毒或痰阻机窍，嬉笑不休。

食积中阻，还可引起清浊不分。此证多见于小儿。盖小儿常凭喜好，不知节制；或父母年轻，不懂养育方法。一旦积阻于胃，纳运失常，影响少阳三焦水道可呈清浊不分，小便色如米泔。用柴苓汤或胃苓汤加楂曲以和解少阳，通调水道，消化食积，则积去滞消而脾功可复，水道通调而尿色正常。此外，成为食积中阻而小便色如脂膏者，间亦有之。使用消食化积之法亦可获效。

综上，食积停滞有伤食停胃，脾虚夹滞，暴食停积，食阻致厥，食积溺变等基本病理。相应地产生了消积导滞，补脾化滞，泻下荡积，探吐食积，祛湿化积等治法。通过食积停滞机理探讨，还应明白以下三点：1，食积停带有轻证也有重证，勿谓其轻而不予重视，亦勿为其重而手足无措。2，职滞中阻虽以胃肠证象为主，但也有可能出现五脏证象，应当扩大视野，从五脏间的整体联系思考，才能曲尽其用。3，食积中阻必然影响气血津液的正常流通，成为错综复杂的病理现象，并以食碍气阻或食积津凝为常见。分析病机应当时刻注意气血津液的变化，不能限于食积一端。

[例方]

保和丸（《丹溪心法》）

[组成

山楂10g，神曲12g，莱菔子10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，连翘10g。

[用法]水胶服,亦可作丸剂。

[主治]食积停滞，胸脘痞满,腹胀时痛，暖气吞酸，或呕吐泄泻,脉滑,舌苔厚腻而黄。

[证析]胃司纳谷，脾主运化。饮食不节，食停于胃，胃肠传导功能因食积而异常，津气升降运行因食积而受阻，由是嗳腐吞酸，脘腹胀痛，呕吐泄泻等证见矣！故此证病因食积，病在胃，病性属实。其基本病理是：食积停胃→湿凝气阻，升降失常→吐、泻、胀、痛。

[病机]食积停滞。

[治法]消食和中法。

[方义]食积停留于胃，治宜消食化积。方中山楂善消肉积，神曲善清酒食陈腐之积，莱菔子善化面积，三药同用，作用较为全面，是为消除病因而设。食停于胃，阻碍津气升降运行，又当调气行津，恢复中焦升降。莱菔子兼具下气宽胀之功，配以陈皮，能畅中焦气机；陈皮有芳香化湿之功，配合燥湿的半夏，淡渗的茯苓，能化中焦湿浊。消食方内配伍陈皮，是为利气调中，恢复脾胃功能而设。证见吞酸苔黄，故佐连翘宣发郁热，共奏消食和中功效。

[应用]本方对食积停滞轻证用之多效。腹痛而泻，泻后痛减；或腹虽不痛而嗳气臭如败卵，都是食积现象，投以此方，能收较好疗效。若食积中焦，热气上炎而头汗出者，可于本方加姜汁炒黄连。

用保和丸加减治疗婴儿腹泻54例，治愈33例，好转21例。

[化裁]

1，保和丸《医级宝鉴》即本方加麦芽。治证同。消食力量略强。

2，大安丸(《丹溪心法》即本方加白术。治脾虚食积，有健脾化积之功。

[歌括]保和神曲与山楂，陈夏苓翘莱菔加，

食积停胃须消导，方中也可用麦芽。

楂曲平胃散（《中医病机治法学》）

[组成]

苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，甘草3g，半夏10g，茯苓15g，山楂15g，神曲15g，麦芽15g。

[用法]水煎服。

[主治]寒湿困脾，脘痞腹胀，不思饮食，倦息嗜卧或食积停滞，脘腹胀痛，嗳腐吞酸，呕恶、泄泻，舌淡苍白，脉濡缓。

[证析]此方可以用于两类见证，一是寒湿困脾，一是食积停滞。脘痞腹胀，不思饮食，倦怠嗜卧，是中焦受困，运化失司，湿凝气阻之象。若见嗳腐吞酸，胃脘胀痛，即属食积阻滞，津气运行受阳之征。舌淡、苔白。脉濡则具病性属寒的辨证依据。

[病机]寒湿困脾；食积阻滞。

[治法]燥湿运脾法；消食化积法。

[方义]此方由平胃散合二陈汤加消食药物而成，能治湿困脾阳与食停胃脘两类证候。因其治疗对象不同，方义也就随法而变，若从寒湿困脾剖析其理，燥湿芳化才是针对病机施治。故方用苍术、半夏之辛温以燥湿运脾，厚朴、陈皮之芳香以化湿利气，茯苓、甘草之甘淡以健肿渗湿，山楂、神曲、麦芽配入方中，仅为助脾化食而已。若用此方治疗食积则不然，消食积的山楂、神曲、麦芽才是消除病因主药，燥湿、芳化、淡渗的平胃散、二陈汤方中诸药，仅为协助主药利气行津之用。方随法变，法随证变，于此可见一斑。

选用此方的目的有二：1，使初学者明白，一个成方可从不同的角度解释其理，可以作为方虽不变而法随证变的范例。上述解释虽然都是根据病变本质释义，其侧重点却有所不同。2，保和丸以二陈汤为基础加消食药而成，说明共同基础都是利气行津，从而提示了食积停导致津气运行受阻是其基本病理。

[应用]

1，寒湿困脾，脘痞腹胀，不思饮食，四肢倦怠，舌淡、苔白、脉濡，可用此方燥湿化浊，恢复脾运。湿重可加白豆蔻、砂仁、猪苓、泽泻之属，增强芳化淡渗力量。

2、脘腹胀痛、恶食、嗳腐吞酸、或泻利臭秽，是食积象征，可用此方消食化积，亦可加入莱菔子、鸡矢藤等增强消积功效。

[歌括]楂曲平胃配麦芽，苓夏陈草术朴加，

寒湿困脾疗效著，食停于胃效尤佳。

枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）

[组成]

枳实10g，大黄10g，黄芩10g，黄连10g，茯苓10g，泽泻15g，白术10g，神曲12g。

[用法]水煎服。亦可作丸剂。

[主治]湿热积滞，胸脘痞闷；或下痢腹痛，后重；或大便秘结，小便黄赤，舌红苔腻,脉沉实者。

[证析]此方可以用于以下三证。①胸脘痞闷；②下痢脓血；③大便秘结。三证都属湿热积滞所致。何以知之?从小便黄赤，舌红苔腻知之。胃中积滞，生湿蕴热，遂呈痞闷；疫从口入，肠道受病，热蒸肠腐，遂呈下痢脓血，里急后重；若肠道燥涩与三焦湿郁并存，遂呈便秘而兼苔腻。

[病机]湿热积滞。

[治法]消积导滞，清热除湿法。

[方义]一方每因所治证候不同而法随证变，此方又是一例。食积停胃，变生湿热，当导积去滞，清利湿热。方中枳实下气消痞，大黄泻下荡积，神曲消食化滞，是导其积；黄芩、黄连苦寒燥湿，是清其热；白术运脾，茯苓、泽泻淡渗，是除其湿；合而成方，能呈消积导滞，清热除湿功效。若用此方治痢则不然，清热解毒才是当务之急，黄芩、黄连也就成为消除病因主药；复配大黄泻下荡涤，排除疫毒；枳实行气导滞，畅其气机；神曲、白术、茯苓、泽泻运脾除湿，调理功能，遂由消积导滞之方，变成清热止痢之法。若用此方治疗便秘，则大黄成为主药，余药仅为消除兼夹之用，又变为泻下通腑与清利湿热并存在的结机。潜心揣摩，对于方随法变，法随证变之理，当有所悟。

学习此方要注意两点：1，它的结构：此方由泻下导滞，清热解毒，淡渗利水三组药物组成，泻下可以导积、通便，所以能治食积、便秘；解毒可以治痢，所以能治痢疾；渗湿能通水道，故又可治湿热。2，大黄在方中的作用：食积用它在于导积下行，痢疾用它在于导毒外出，便秘用它意在泻下燥结。所治证象虽然不同，利用本品促进胃肠蠕动这一作用是一致的。此药用于食积，体现导积下行法；用于痢疾，体现通因通用法，用于便秘，体现泻下通便法；亦当留意。

[应用]食积使用此方，应以食积骤停，腕腹胀痛为指征。因其病急，始可用此导积下行。仅见胸腔痞闷而用此方，必须审其舌红苔腻，热象明显，方可借用大黄导热下行。痢疾使用此方，解毒力量稍嫌不足，当加苦参、地榆之类增强疗效；并可酌情加入木香、槟榔行气导滞。并加白芍、甘草柔肝缓急，消除里急后重证象。便秘使用此方，应以便秘而兼苔腻为其辨证要点。这是肠中燥结与三焦湿热两种病理并存的现象，所以才用利水渗湿药物。若无苔腻，不可妄投。

[歌括]枳实导滞用大黄，芩连曲术苓泽匡，

积滞中焦成湿热，泻热导积庶能康。

木香槟榔丸（《儒门事亲》）

[组成]木香、槟榔、青皮、橘皮、莪术、黄连(麸炒)各30g，黄柏、大黄各90g、香附(炒)、牵牛子各g。

[用法]共细末，水泛为丸，每日2---3次，每次服6---10g，食后生姜汤送下。

[主治]湿热积滞，痞满胀痛，二便不通；或下痢赤白，里急后重。

[证析]此方可治两类见证，一是饮食不节，食积于胃的痞满胀痛；一是疫从口入，肠道受病的下痢赤白。前者的基本病理是：饮食不节，食积于胃，津气受阻，传导异常，成为痞满胀痛，二便不通。后者的基本病理是：疫从口入，肠道受病，气郁化热，津凝为湿，湿热郁蒸，化腐成脓，成为下痢赤白，里急后重。两证的病因虽有食积与疫毒之分，病位虽有在胃与在肠之别，其为湿热积滞的机理则同。

[病机]湿热积滞，气机被阻。

[治法]清热除湿，利气通腑法。

[方义]此方因其治疗对象不同，方义也就随之而异。食积暴停，病情较急，若用缓清食积药物，有药不胜病之虞。根据“中满者泻之于内”治则，当用泻药导积下行，并用行气利水药以通津气之壅，才较恰当。方中牵牛、槟榔都有消积导滞与下气行水之功，大黄则有泻热荡积作用，配此三药，旨在导积下行，通利二便。气滞作胀，虽有牵牛子、槟榔二药通利，力量犹嫌不足，故用香附、青皮疏其肝气，陈皮、莪术畅其中气，木香疏畅三焦，配此五药，旨在疏利气机，消除胀满。复用黄连、黄柏协助大黄清泻郁热，共奏清热利湿,，导积通肠功效。

如用此方治疗痢疾，应以三黄为主。大黄、黄连、黄柏都有较强的清热解毒作用，可以消除病因；大黄、牵牛、槟榔泻下导滞“通因通用”，可以排除毒素；配伍木香、香附诸药，在于行气。里急后重是肠膜挛急现象，应去香附、青皮、橘皮、莪术，再配白芍、甘草才能消除大肠激惹现象，用者留意。

[应用]

1，用治食积，以暴食以后，胃胀而痛，二便不利为指征。《医方集解)木香槟榔丸于本方加三棱、枳壳、芒硝，攻积力量更强.

2，用治痢疾，以下痢赤白，里急后重为辨证要点。行气药品太多，二皮、莪术可以减去，解毒力量不足，苦参、地榆等药可以加入。

[歌括]木香槟榔用牵牛，大黄连柏二皮投，

莪术香附共十味，湿热积滞服之瘳。

枳术丸（《脾胃论》）

[组成]枳实30g，白术60g。

[用法]荷叶裹饭烧焦为丸，每日10g。若作汤剂，即《金匮要略》的枳术汤。

[主治]

1、脾虚不运，食积不消，腹胀痞满者。

2、脾虚不运，水饮内停，心下坚，大如盘者。

[证析]腹胀痞满是其主证。腹之所以胀，胃之所以痞满，皆因食滞、气阻、津凝；而食之所以滞，气之所以阻，津之所以凝，又因脾虚不运。故此证的基本病理是脾虚不运，饮食停滞。

[病机]脾虚不运，饮食停滞。

[治法]健脾化积法；健脾化饮法。

[方义]脾虚当补，食滞宜消。此证若只健脾而不消滞，则已滞之积不得去；若只消滞而不健脾，即使积滞暂去，犹有再积之虞，故宜健脾消积，双管齐下，始能两全。本方药味虽简，却能展示消补并行，寓消于补之法。方以白术补脾除湿，复中焦健运；枳实利气涤饮，消食泄痞。白术之量大于枳实一倍，自以健脾为主，消滞为辅。复用荷叶裹饭烧焦为丸，取荷叶清香，疏肝醒脾，烧饭焦苦，和中消食，共呈健脾消滞功效。

本方《金匮要略》原名枳术汤，治“心下坚，大如盘，边如旋盘”，因“水饮所作”的证候。水饮之所以停蓄，由于脾虚不能运湿所致。脾虚不运，水饮内停，日积月累，以致“心下坚大如盘”，故用此方健脾行气，消痰逐水。二方药物相同，一作汤剂，取其见效迅速，一作丸剂，取其缓缓收功。食积与饮停都能使用此方，端赖白术健脾除湿，枳实消积涤饮，二方缓急虽有不同，病变本质却殊无二致。

[应用]

1，脾虚不运，食滞不消，胃脘痞胀，可用此方健脾消积；水饮停胃，胃脘胀满，可以此方健脾涤饮。

2，胃下垂、慢性胃炎等病，属脾虚不运，气郁湿滞者，可用此方加味治之。人身肌肉、筋膜，均具燥则收缩、湿则松弛的特性，此方白术有健脾除湿之功，枳实有行气逐饮之力，故有效。亦可酌加苍术、半夏等药，增强燥湿力量，二苓、泽泻之流，导湿出于体外。

[歌括]枳术丸是消补方，健牌消积是其长，

荷叶烧饭为丸剂，食积胀满服之康。

健脾丸（《证治准绳》）

[组成]

人参45g，炒白术75g，茯苓60g，甘草20g，山药30g，陈皮30g，砂仁30g，木香（别研）22g，山植30g，神曲30g，麦芽30g，黄连22g，肉豆蔻(面裹煨，纸压去油)30g。

[用法]作丸，每服5一10g。若作汤剂，酌减其量。

[主治]脾胃虚弱，食不消化，腕痞腹胀，大便溏薄，苔腻微黄，脉弱无力。

[证析]食不消化，腕痞腹胀，是本方主证。由此而知病在脾胃，此证不因暴食成积，属消后难消，由此而知此系脾运不及,病性属虚。脾虚不运是产生诸证相源，食因不运而难消，气因不运而不畅，津因不运而湿阻，于是脘痞、腹胀、便溏见矣！苔腻是湿浊上泛的现象，色黄是气郁化热象征，脉弱无力是病性属虚的佐证。

[病机]脾虚食滞。

[治法]健脾化滞法。

[方义]脾虚不运，以致食积内停，津气阻滞，治宜着重健运脾气，恢复功能，消食仅居其次。故方用人参、白术、茯苓、甘草、山药补气健脾治其本；山楂、神曲、麦芽消食化积治其标。木香、砂仁、陈皮有健脾利气与芳香化湿之功，配入方中，可助津气运行无滞，可助主药健运中焦，可使补药补而不滞，可谓一举三得，标本兼顾。气郁化热，故佐黄连清之，肠滑成泻，故佐肉豆题塞之，合而成方，能奏以补为主，以消为辅，消补并行功效，用于虚中实夹实证侯，颇为适宜。

[应用]以食不消化，腕痞腹胀为辨证要点。证情偏寒，可去黄连之清，加干姜之温以调之；无便溏证象，可去收涩之肉豆蔻；夹湿加半夏燥湿运脾。

[歌括]健脾丸内四君全，香砂山药豆蔻连，

楂曲麦芽陈皮配，脾虚食积消补安。

楂曲六君子汤（《医确》）

[组成]

人参10g，白术12g，茯苓15g，甘草6g，陈皮10g，半夏10g，山楂15g，神曲15g，麦芽15g。

[用法]水煎服。

[主治]脾虚不运，食后即感困倦，精神不振而欲睡者。

[证析]脾胃为后天之本，营卫气血生化之源；脾胃位居中焦，为阴阳升降之轴。脾胃健运则阳气旺盛，阳气旺盛则精力充沛；脾胃健运则升降不失其度，运行不停其机，何致食后即感困倦？唯脾虚不能即运，食停于胃，阻碍清阳上升，浊阴反居阳位，元神受其抑制，由是精神不振而思睡矣。故《医确》谓：“脾弱不能即运，不运则静矣！静，故思睡也。”

[病机]脾虚不运。

[治法]健脾化滞法。

[方义]治疗此证，法当补气健脾，佐以消食化滞，以期恢复脾胃健运，使其升降正常。故方用人参、白术、茯苓、甘草补气健脾，陈皮芳香醒脾，半夏燥湿运脾，山楂、神曲、麦芽助其消化，所有药物均从健运脾胃着手。而陈皮之利气，半夏之燥湿，茯苓之淡渗，又可通调三焦而助清升浊降，完全符合此证机理。此方不仅食后思睡可用，一般脾虚食滞亦可使用。

[应用]食后思睡为用此方指征，一般脾虚食滞亦可应用。血压偏低的人常见食后思睡，可于方内加黄莲、柴胡、升麻。

[歌括]楂曲六君用麦芽，参苓术草陈夏加，

食后思睡因脾弱，健脾化滞效堪夸。

枳实消痞丸（《兰室秘藏》）

[组成]

人参10g，白术6g，茯苓6g，炙甘草6g，干生姜3g，半夏曲10g，炙枳实15g，厚朴12g，麦芽曲10g，黄连(姜汁炒)15g。

[用法]共研末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服5----10g白汤下。亦可作汤剂。

[主治]脾失健运，积滞内停，心下痞满，食欲不振，精神疲倦；或胸腹痞胀，食不消化，大便不畅,。

[证析]此方可治两类见证，一是湿凝气滞的痞胀，一是食难消化的食滞。由于两者的共同证象都有胃脘痞胀，故其基本病理都是脾失健运，湿凝气阻。脾主运化水谷而为气机升降之轴。脾失健运，湿浊内停，影响气的升降，胃脘湿凝气阻，遂成痞胀不舒，脾虚湿困，故精神不振而困倦不堪。若因脾运不健以致食停于胃，则可出现恶食或大便不畅。伤于食者多恶食，故恶食也就成为食滞的辨证依据。食积中阻则传导异常，三焦湿郁则升降失司，故大便不畅。

[病机]脾失健运，积滞内停。

[治法]行气消痞，补气健脾法。

[方义]脾运不健导致湿浊中阻，气滞作胀，施治不以健脾为主反以行气为主，旨在急则治标。故方中重用枳实、厚朴行气宽胀，畅其气机；半夏、干姜振奋脾阳祛其湿浊；麦芽消食磨积助其运化；黄连苦寒燥湿，清其郁热。俾气畅、湿除、积化,则滞塞自开，否去泰来。气滞湿阻，咎由脾虚。故配人参、白术、茯苓、甘草补气健脾，共呈消补并行之法。方中补品用量较轻，是欲急消痞胀而不欲补药妨碍行气效力，习者识之。

[应用]此方实由仲景半夏泻心汤化裁而成。热势不重，故去黄芩；气滞较甚，故加枳实、厚朴；湿浊较甚，故加茯苓、白术；食滞不化，故加麦芽，是以宜于虚实相兼，实多虚少之证。若欲增强振奋脾阳之功，干姜不妨重用；若欲增强清热力量，不妨加入黄芩；若欲增强行气力量，可以再加陈皮、木香；若欲增强化湿力量，可以再加豆蔻、砂仁；若欲增强化积力量，可以再加山楂、神曲。

[歌括]枳实消瘩四君全，麦芽枳朴夏姜连，

消痞化积兼清热，消中有补两相兼。

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小结：

消积导滞共选8方，前四方都以食积停胃、津气失调为其基本病理，都用消积药物与调气行津药物组合成方。但保和丸与楂曲平胃散立足于消，枳实导滞丸与木香槟榔丸立足于导，其中缓急又自不同。保和丸以二陈汤为基础，加消食药，楂曲平胃散以平胃散合二陈汤加消食药，作用缓和，疗效可靠，最为医者乐用。枳实导滞丸与木香槟榔丸都因暴食而呈胃脘胀痛，宜急导积下行，所以二方都用泻下通腑的大黄。由于二方都用黄连、黄芩或黄柏等药，清热解毒力量较强，故可借治痢疾。

后四方都以脾虚食积为其病机，都由健脾与消积两类药物组成，体现健脾消积，消补并行之法。但四方亦有不同处。枳术丸一消一补，秋色平分。健牌丸与楂曲六君补药居其大半，自然是以健牌为主。枳实消癌丸以消心下痞胀见长，虽然仍以四君子汤加味而成,但因补药用量很轻，行气导滞药物用量独重，又展示了以消为主，以补为辅的配伍原则。

脾胃病机治法与方剂系列之一(导论)

膈下逐瘀汤验悟