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从今天开始，我们学习《伤寒论》辨太阳病脉证并治（下）。
太阳病脉证并治第条：问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
这是以设问的形式来解释结胸。“病有结胸”，结胸的实质就是结于心下，而上及于胸膛。什么结呢？是水与热互结。什么是脏结呢？脏结就是脏器本身有瘀结，有邪结，也就是邪结于脏，就是脏结。在症状和脉上结胸有什么样的特征呢？“按之痛”指的是心下这个地方拒按，按着疼痛；“寸脉浮、关脉沉”，主要结在胸膈这个地方，尤其是心下这个部位、胃这个部位，并且涉及到胸膛，从脉象上来看寸脉独浮，寸脉主上，主阳证。结合症状，“寸脉浮”，就是人身的大气都来源于胸间，，心、肺这个地方上下阻隔，阳气不得交于下，寸脉浮，关以下沉，气不得往下走，关以下就会沉。仲景脉法中，浮脉主病位在表，在上，如果是寸脉浮呢，他就会病位在表还在上，或者是在上，如脉促是寸脉独浮。我们在学条的时候我们讲过，“太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解也”，就是寸脉独浮，也就是关以上是浮的，关以下是沉的。有这个脉还要有症状特征，心下硬如石，痛得很，按之痛，拒按，为阳证。何为脏结呢？像结胸一样，有其独特的症状特征。太阳病脉证并治第条：何为脏结？答曰：如结胸状、饮食如故，时时下利。寸脉浮，关脉小细、沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。脏结与结胸差不多，也是按着疼，拒按。脏结为阴证，阳证的时候少，为什么是阴证？“时时下利”，因为阴寒就会下利。寸脉浮，也说明是胸有所结。关脉不但沉，而且小细紧，小细，就是虚。紧说明是寒，关脉也是指胃说，影响到中气了，中气虚，胃气虚，中气虚衰，所以关脉小，沉细，沉紧，这是有寒，内脏发生问题，邪结于脏。结是什么？现在来说，相当肿瘤，如肝癌呀，慢性粒粒细胞性白血病出现脾肿大，胰腺癌等，这样的病都像是脏结。“舌上白胎滑者，难治”，脏结大都是含有热之象，“白胎滑”，舌有苔大多都是热象，但是舌苔滑是湿，多湿多寒夹杂热，这是中气虚衰。脏结、结胸都得用攻法，但是中气虚衰，再有寒湿掺杂在里面，这种情况补又补不得、攻又攻不得，不好治了，所以说难治。太阳病脉证并治第条说脏结一般大多都是阴证，阳证的非常少。太阳病脉证并治第条：脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。脏结无阳证，全是阴证。不往来寒热，不发热，也没有往来寒热，就是只寒而不热的意思，“病有无热恶寒者，发于阴也”，“不往来寒热”是偏阴证。“其人反静”，静者为阴，动者为阳，阴证就静。“舌上苔滑者，不可攻也”，上条说“舌上白胎滑，难治”，就是中气虚衰，有寒又有湿，又夹杂着热，攻又攻不得，补又补不得，所以难治，“不可攻也”。有人说《伤寒论》中没有舌诊，我们看在一百二十九条、一百三十条出现舌诊了，我们学栀子豉汤证、柴胡证的时候也有舌诊，大家参考一下。其实在《伤寒论》、《金匮要略》当中关于舌诊论述也是很多，关于脉象、脉诊的分析也是很多的，这一条是从症状和舌象上来辨证的。太阳病脉证并治第条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。大陷胸丸方：大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）。上四味，捣筛二味，内杏仁，芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合。水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。解释了结胸所形成的病机、病因，另外又解释了与痞的不同，并且又阐述了其主要证状和其中的一个治疗方法。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发阴，而反下之，因作痞也，所以成结胸者，以下之太早过也。”，“病发于阳”说的是《伤寒论》第七条，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，太阳病应该用汗法了，“而反下之”，说明是误治，虚其里，热乘虚而入，陷入于里，水热互结而造成的结胸，说明太阳病是热证。有人说太阳病是寒证，太阳伤寒是伤于寒，太阳中风是伤于风，是错误的。肺、胃之气虚弱，人体的整个机能减退，精气不足，不足以把体内的热、废水、废气、废液、宿便等等排出体外而成为病邪，往外排的时候，当把邪热、废水、废气、废液排到皮下、肌腠之间的时候，人的精气往这聚，要把邪热、废水、废气、废液排出去，正邪相争，人就有症状反应，中医就应该因势利导，用发汗之法把病邪排出去，可是误下，虚其里，邪热乘虚陷入于里，水热互结，形成结胸了。“下不延迟”，成结胸都是因为表证下之太早，有表证的时候，没有形成里实的情况是不能用下法的，下之太早，水热互结，导致结胸。“病发阴而反下之”，阴证是没有下法的。病发于阴，阴证应该都是用温法，用温补的方法。“而反下之”，是误治。“因作痞也”，这个痞不是咱们讲的人参证心下痞的那个痞（虚痞），这个痞是痞块，是与结胸相对的脏结。当我们学到太阴病篇的时候，就知道“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”，“胸下结硬”就是痞块，“痞”大概就是指的这种胸下硬结、脏结。所以阴证是不能用下法的，下法伤脏气，促成结块，没有一个阴证下之后成为心下痞的，先师仲景论述的是非常详细的。有些注家在这个地方太阳伤寒下之即作痞，这是不对的，好多伤寒病误用攻下之法成为胸结的，有很多中风证下之也会成为结胸的，也有形成痞的，所以这不是指伤寒中风说的，阴证根本没有用下法的时候，应该用温补的方法，误用下法伤及内脏了而形成脏结，本来脏结是不能治的，脏结治不了，有很多的癌症治不了的。“所以成结胸者，以下之太早过也”，就是说应该用攻下之法的时候，必然要用攻下之法，不该用攻下之法的时候，是不能用攻下法的。表证未罢，这个时候用攻下之法的，所以说下之太早。至于阴证下而为痞，阴证本身就应该无下法，没有下之说，所以没有说早与晚。阳证在表下之太早，才会成为结胸，已经陷于阳明了，陷入于里了，形成里实，胃家实该清得清，该下得下。“结胸者，颈亦强，如柔痉状”，“柔痉”是什么？学《金匮要略》的时候我们就知道了，“痉”是痉挛的痉，《金匮要略·痉湿暍脉证病治》当中有柔痉和刚痉，肌肉不和而发痉挛，到角弓反张就抽了。在表证中会有两种，一种是刚痉，一种是柔痉，以伤寒没有汗这种症型出现的时候叫刚痉，如葛根汤证；有汗的那种痉叫柔痉，如瓜蒌桂枝汤证。结胸如柔痉状，像瓜蒌桂枝汤证，有项强，但是从胸到胃都是板状硬，硬如石，拒按，按之痛，面积扩大了。水热互结所致，所以“下之则和，宜大陷胸丸”，说明这种症状还比较轻的，不像大陷胸汤证那么重，比较缓滞，这种结胸只是颈项强，像柔痉状，按胸腹之间也痛，但是剧烈，所以就用大陷胸丸，如果剧烈就是大陷胸汤了。大陷胸丸那主要用甘遂，大黄，葶苈子、芒硝、杏仁、大黄，大黄，芒硝是攻里的，主要还是热结于里，同时有水，大便也硬，其热如潮，蒸蒸而汗，有水就用葶苈子和杏仁去水饮，水结得很厉害，那么就要用甘遂，这个药去水相当的有力量，怕攻下太猛，甘遂末是另搁的。从制作方法上来看也是求缓，“右四味，捣筛二味，内杏仁，芒硝。”“右四味”指的是什么？大黄，葶苈子，杏仁，芒硝。先把大黄和葶苈子捣碎，过筛，再把杏仁和芒硝放里头研，“合研如脂”，杏仁、桃仁这一类药都有油，所以说一研如脂，“和散”都放在一起，搅均匀，做成丸，“取如弹丸一枚”，“弹丸”古时候弹弓子里头的子弹，圆形的弹丸那么大，“另捣甘遂末一钱匕”，攻下的药都会伤胃气，所以用甘缓药来护胃气，“白蜜二合，搁水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下”，用白蜜来护胃气，来养胃，白蜜能缓解疼痛，缓解药力。把甘遂末和药丸都搁在一起煮，煮取一升，一次性喝下去，”温顿服之“，因为药轻了达不到作用，所以”顿服“，要注意观察，如果大便通了，把里热、水从大便都排出去了，就有效了。如果排不下去，再服一次，还要观察，直到大便通下来为止。大黄、芒硝攻下去热，大黄还有推陈出新，化瘀的作用，大黄用酒洗就是酒大黄，古代酒大黄和现在酒大黄是不一样的，现在都用酒泡，还要炒，是错误的。大黄蟅虫丸，抵当汤，大黄推陈出新。大黄，芒硝配上黄芩之类的药，能下热、除烦；大黄，芒硝配上去水的药就下水，大陷胸丸就是，配上葶苈子、杏仁、甘遂就去水。所以说结胸证不但有热、有实，而且还有水，水热互结是病因、病机。在临床中我没有见到过结胸证，我查资料，胡（胡希恕）老说他见到过，病来得很凶，但是，我在临床见到过肝癌、胰腺癌的患者，胸腹间这个地方很硬、很痛，我有一个亲戚姓杜，他父亲就是肝癌，在家疼得受不了，请我去医治，给用一次药，如果大便通泄下来，症状缓解，尿也多，就好办，给用的大黄、芒硝，甘遂，没有葶苈子，用的杏仁、桃仁，给搁点芫花，没有蜜，搁大枣，取十枣汤意思，熬得很稠，吃一次，下午四点多吃的，第二天凌晨五六点就开始就泄，泄出来的全是黑水，泄完了之后感觉松快很多，可是没有尿，没办法，结果患者不到三个月就去世了。结胸证，有几种情况是不能攻下法的。太阳病脉证并治第条：结胸证、其脉浮大者，不可下，下之则死。结胸病应该是寸脉浮，关以下沉。脉浮，有外证，就是有表证，有表证就不可下；大是结实，结的不实才大，大者为虚，浮大而虚是不能用下法的。所以说结胸证也不能下之太早。“下之则死”，正气不足，误用攻下之法，更虚，下之则死。太阳病脉证并治第条：结胸证悉具，烦躁者亦死。结胸证已经很清楚了，按之如石硬，疼的不得了，拒按。不是炽热的时候，可下，等到烦躁，已经躁动不安，下之必死。现在来说不容易理解，当我们把整个结胸证都讲完就明白了，这是热到了极点影响心神，津液枯竭了，无药可医了。太阳病脉证并治第条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数便迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤方，大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕。上三味，以水六升，先煮大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸。内甘遂末，温服一升，得快利止后服。这是接“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”来说的。“太阳病，脉浮而动数”，这说明表证还在，脉浮病在表。“动”，脉动是脉突然摇摆，左右不定，滑的还很厉害。无论是在哪一个部位都叫做脉动，数就是快了。下面进行了解释，浮则为风，脉浮在表，就是风邪；数则为热，脉数是有热；动则为痛，脉摇摆不定，跳突，这是痛；数则为虚，数主热，伤津液就虚。我们临床见到脉数的时候，不要只认为就是热，出现脉数，肯定多少都会伤津液，伤津液就会虚。临床见到虚弱的一些病症，脉不但数还细小，所以数脉又主热又主虚。“头痛发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”，病在表，头痛、发烧。都说阳虚自汗、阴虚盗汗，是不对的，只要有汗出，肯定有热的。根据症状和脉象脉就可以做出诊断，脉证相印，四诊一定要做全面。太阳病表证未解，仍然恶寒，虽然里头有热，一定要解表，依法当汗，这个时候辨证不清，误用下法，“动数变迟”，攻下虚其里、伤胃气就会出现这种情况了。热陷于内了，“膈内拒痛”，我们学九十七条的时候，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，这个时候要和小柴胡汤辨别清楚，还是正与邪相争的那种疼痛，同样是结于胁下，但是主证不同，详细辨证。在“膈内”，“膈内”就是胸膈，指胃说的，胃中空虚，邪气趁着胃中空虚动于膈，在表的邪热陷入里了，趁着胃虚陷入里，而动于膈了，“心中懊恼”，烦躁、焦虑。阳气内陷，心下硬结，就是结胸证。只是热并不结胸，必须有阳气内陷，水热互结才能形成结胸的。胸腹间按着非常硬，并且拒按，很疼痛，手能感觉到的。形成结胸，又硬、又痛，大陷胸汤主之。“若不结胸，但头汗出”，虽然热内陷了，但它里头没有水，就不会与形成结胸，水热不会结，“但头汗出”，热循着里往上攻，上冲了，只是脖子以上出汗，热不得外越，身上没有汗，“余处无汗”。脖子以下全没汗，“剂颈而还”。这个时候一定要问问小便的情况，小便不利，阳气内陷，水分都往脑袋这块聚了的，湿又不得外泄，湿与热伤于里，有湿也有热，就会发黄。小便利，湿热去了就不会发黄。所以，治湿热黄疸一定要利小便，湿热就去了。如果要是湿去了，热不去，就形成内结了，就会伤津液。结胸证是水热互结的问题，黄疸也是湿与热互结的问题，如果湿热结于上，就是结胸，如果湿热结于下，不结胸，就是黄疸。黄疸和结胸发生病机不同，我们看《金匮要略·黄疸病脉证并治》的时候就知道了。结胸证也是湿热的关系，湿热互结是结于胸腹间，出现大陷胸汤证，没有发黄，说明小便是通利的，小便不利才发黄疸。大陷胸汤证就得用大陷胸汤来进行治疗，大陷胸汤是一个非常猛的药，大黄，芒硝量用的还特别重，大黄用六两，芒硝用一升，甘遂一钱匕，甘遂是一个毒药，不能用多了。以水六升，先煮大黄取二升，去滓，纳芒硝煮一两沸。芒硝不能多煮，芒硝能够去潮热，其热如潮，烘热，芒硝能软坚散结，合大黄除邪热，推陈出新；甘遂去水。“温服一升，得快利，止后服”，吃这个药很快就会腹泻的，并且腹泻的相当厉害，腹泻就不能再吃了，再吃就伤津液、伤胃气了，中病即止。结胸这个病是大病，重病，必须得用大陷胸汤猛攻，见到这个病症的时候一定要抓紧治疗，错过了时机，就会伤胃气、伤津液，导致胃气衰败，成死证。太阳病脉证并治第条：伤寒，六、七日，结胸热实，脉沉而紧、心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。我们前面说了，结胸是因为有表证，有里热，下之过早，水热互结所致，轻者用大陷胸丸，重者用大陷胸汤。这一条是本身就有里水，还有热，解表的时候没有利饮，没有清热，时间长，没有用攻下之法，形成结胸。伤寒六七日，时间比较长了，病由表入里，里有水，同时，随着内传，里有热，水热互结，发生结胸。脉沉紧，脉沉说明病在里，脉紧说明里实，并且还痛，心下痛，胃这块痛。按之石硬者，拒按，并且是非常硬，按之石硬，用大陷胸汤来进行治疗。太阳病脉证并治第条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。伤寒十余天的时候，病已经传入里了，热结在里，有“往来寒热者”，说明是少阳阳明并病或合病，是大柴胡汤证，在临床当中多见，很多人感冒之后，迁延不愈，有少阳证的症状，咽干、口渴、头晕、目眩、寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、还有阳明病的症状，烦痛，大便硬，并且还有蒸蒸而汗，说明是少阳阳明并病或合病，是用大柴胡汤来治疗。与大柴胡汤，而没有说大柴胡汤主之，如果是小柴胡加芒硝汤证，或小柴胡加大黄汤证，或小柴胡加石膏汤证呢？要根据症状反映来治病。“但结胸，无大热者”，结胸是热结于里，外边没有往来寒热的这种情况。无大热实际有两种情况，一是外无大热，没有表证，没有往来寒热。太阳在阳明之外，也在少阳之外，少阳在阳明之外，我们要知道病位关系，没有表证这种热，也没有半表半里的这种热。第二就是整个结于里，外不象大热，但是并不是不热。“无大热者，此为水结在胸胁也”，热在外没有显现，胸胁有水结在这个地方，气不旁达，脑袋就微微出汗，热在里面往上冲，水热也是互结在胸胁这个地方了，结胸证必然也得用大陷胸汤来治疗。注家说一百三十五是热结胸，这一条说的是水结胸，实际是错误的，上下条文要互相结合来看，结胸没有不热实的，不热实怎么能用大黄、芒硝、甘遂这一类的药呢？一百三十六条特别提出来有水，实际是告诉我们结胸就是水热互结。这里告诉我们大柴胡汤证和大陷胸汤证要鉴别，大柴胡汤方当中，”大柴胡汤半夏芩，芍药安脾经、大黄共枳实，一解一通行“，有寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，大便硬不通。而胸胁苦满和结胸是不同的，柴胡证的胸胁苦满是两胁，特别清楚，结胸证是中间，心下硬满如石，是指胸胁到腹部，从上到下全是硬，手不可近，按之如石。而柴胡证手可近，所以就是要注重于鉴别。太阳病脉证并治第条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。这里就非常清楚了，本是太阳病表证，应该适当的发汗病解，结果重(chong)发汗，也可以说重(zhong)发汗，实际重(chong)发汗也是重(zhong)发汗，都是伤津液，这就是治错了。太阳病重发汗伤津液，病常不解，太阳病应该微微似汗出，不能大发汗，不能大汗流离，”若如水流离，病必不除“，病必不解。或者本是桂枝证，麻黄汤不行，或者本是麻黄汤，用大青龙汤也不行。这个误发汗之后，反而还用攻下之法，是错上加错。不大便五六日，原因是重发汗，复下之，伤津液了，使邪热内陷，亡津液邪热内陷，胃中的水分被夺，不大便。胃中的水分被夺，津液虚，舌上燥而渴。热陷入阳明，应该发烧，”日晡所小有潮热“，这种潮热就是其热如潮，蒸蒸而汗。结胸证，水热结在胸胁，不会大热的，是发潮热，有一个特殊的症状值得注意了，从心下至少腹硬满而痛，手不可近,实的相当重，唯独在结胸证还有这种小潮热，要用大陷胸汤来治疗。今天学习的是大陷胸汤证，都是因为太阳病治不得法，热陷于里，形成的水热互结导致的。只有热没有水，不会形成结胸，只有水没有热，也不会形成结胸。水热互结于上，形成结胸，根据症状的轻重不同，轻者用大陷胸丸，重者用大陷胸汤进行治疗。我们要知道，见到大陷胸汤证的时候，辨证清楚了要及时治疗，不能延误，不能错过治疗的时机，如果错过了治疗的时机，多是死证。我们要知道大柴胡汤证和大陷胸汤证的鉴别。今天就和大家学习到这里。不能旅行，就来治眼睛，治疗近视寒假进行时，来吧！让你的眼睛明又亮，摘掉近视镜。
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