病案分享ldquo美丽青春痘r

前言

最近活动分享了不少小伙伴们的优秀病案，相信这些病案也激励了屏幕面前的你！但同时，也有不少小伙伴提出申请——好久没看到许师的病案了，快发一些给我们看鸭！今天满足大家！让我们来共同学习一下许师的病案吧~

导语：患者确诊类风湿性关节炎，经过一段时间的治疗，症状明显减轻，但“美丽青春痘”增多。经分析，患者处于血痹病传痈脓阶段，并出现了里邪出表的机会，我们该如何给邪气出路，且看医案：

复诊医案

患者：李某某，女，23岁

时间：年3月21日

主诉：面部痤疮数月

病史摘要：确诊类风湿性关节炎，经服用芪芍桂酒汤、芪芍桂芩小豆汤、芪归柴胡汤等后症状明显改善，目前面部痤疮严重。

查体：稍怕冷，冬天手足冷，微汗，汗后无恶风寒，脸部痤疮严重，火痤，血痤，部分有脓头，面部油腻，无口干口苦，无欲饮，饮水多稍有胃脘部不适，手脚偏凉，大便成形，每日1次，小便正常，夜尿0-1次，无肠鸣，饭量偏少，饮水一般，饮温，夜寐可，梦多。经期5-6天，周期30--32天，无痛经，有血块，颜色红，排卵期白带偏多，小腹不冷。

查体：舌红嫩，苔中部白腻，脉浮细，手脚偏凉不潮，下睑淡白边红鲜，面部及头发偏油腻，轻度袜痕，轻度甲错，轻度血络，腹软，腹不凉。

分析时间

基础病机

表束，表寒，中风轻，伤营

太阴伤血，血少，里虚，水饮

阳明里结，外热，外结，外燥

约分：伤营+里虚淡饮+火证

处方

①千金五石汤

寒水石硝石赤石脂栝蒌根龙骨牡蛎黄芩甘草（各五分）知母石膏桂心

②桂枝大黄当归汤

桂枝大黄当归白术（各二两）细辛芒硝（各一两）清酒

各15剂，55交替

分析

表里观：患者以表为所及所苦，脸部痤疮严重，火痤，血痤，部分有脓头，表上实火实热，兼有怕冷，手脚偏凉，面部及头发偏油腻，轻度袜痕等寒水困阻的表现；在里位，饮水多稍有胃脘部不适，排卵期白带偏多，太阴胃虚，中不能制下，水饮内生。

津液观：患者表上实火实热灼伤津液，津液的濡养润降功能受限，从而出现面部痤疮；津液濡养润降功能下降，进一步影响津液温煦功能，出现怕冷，手脚偏凉，面部及头发偏油腻，轻度袜痕等症状；“营出中焦”，在里位太阴胃气虚，出现饭量少，中不制下，淡饮内生则出现饮水后胃脘部不适，白带偏多等症状。

正邪观：患者表上实火实热兼有寒水困阻，里位太阴胃虚，淡饮不化，从而形成表里合病，虚实夹杂的状态。

所以我们来综合分析

患者津亏液少兼有表上风寒、水湿不解以及阳明结燥攻冲，属太阴中风血痹病传痈脓（厉节病解），经过前一诊治疗后患者出现阳明热结凸显，且出现里邪出表的机会，故选方需解表散寒兼顾阳明结热攻冲。选用千金五石汤。千金五石汤的法度是桂甘法+辛寒、苦寒、咸寒法，桂甘法补虚兼除表上寒水，给邪气出路，辛寒法、咸寒法对治表上的阳明外结外燥，苦寒法对治实火实热。这个方子里面，除了火药，如天花粉、知母、石膏、硝石、牡蛎、寒水石，均能化饮，故补虚的同时，去驱逐寒热杂错、虚实之间、水火夹杂的邪气，以此全解病机。

经过方1全解病机后，水火得到对治，津血不足的层面凸显，故方2用桂枝大黄当归汤，濡养津血的基础上进一步发散表上的结燥，燮理患者的水火关系。

整理：李斌斌

医生介绍

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